肝胆胰胃内科专家应杰儿：与肿瘤博弈把握两个关键点，让化疗副作用可控、晚期肿瘤可治

　做个化疗，恶心呕吐是常见的并发症，是不是忍一忍就熬过去了？晚期胃部肿瘤，有多发转移，是不是就意味着无药可用？浙江省肿瘤医院肝胆胰胃内科主任应杰儿说：“并非如此。”她认为，与肿瘤博弈，医生要把握两个关键点，能否延长患者的生存期；能否提高患者生活质量。医患同行，才能让化疗副作用可控、晚期肿瘤可治。

　　应杰儿说：“这些年，在肝胆胰胃内科领域，抗肿瘤的方法越来越多，除了常规化疗，还有免疫治疗、靶向治疗的新药迭出，一些免疫治疗新靶点被找到，让本来治疗艰难的晚期胃部肿瘤也有望迎来治愈，即便是对化疗常见的副作用，临床医生能用的办法也比想象中的多。”

　　大咖名片

应杰儿 浙江省肿瘤医院肝胆胰胃内科主任 主任医师

　　消化道肿瘤发病率上升

　　胃息肉会不会导致胃癌？

　　胃部晚期肿瘤伴随多发转移、胆道癌晚期……在应杰儿的门诊，患者的病情大都处于晚期且危重。从业20多年，应杰儿很有感触：“正因为接诊了这么多肿瘤中晚期患者，才更深知做好肿瘤科普的重要性，让更多人知道‘肿瘤早筛早诊早治’的迫切性。”

　　随着健康意识增强，很多人体检时都会增加胃肠镜检查，这是检查消化道肿瘤的金标准。什么时候做第一次胃肠镜？应杰儿说，我们建议40岁以上的人群，不管有无不适症状，都进行一次胃肠镜检查，因为随着年龄增加，肿瘤发生的风险也在增加；另外对有消化道疾病症状的任何年龄人群，比如出现胃痛、黑便、消化道不适症状，都要进行胃肠镜检查。

　　很多患者查出有胃部息肉，都很惶恐，息肉会不会发展为胃癌？应杰儿说，在整个消化道中，胃部、食管、肠道都有息肉发生的可能。“随着年龄增长，息肉的发生率越来越高，所以息肉对中老年人来说很常见，在这部分息肉中大约有10%的息肉可能会癌变，这和息肉所处的位置、大小、类型等因素有关。”

　　应杰儿说，直径1厘米以内的息肉，不用过分焦虑，癌变的概率较小；直径1厘米以上的息肉，癌变概率增加10%；直径2厘米的息肉，癌变概率增加50%以上。另外，息肉类型中绒毛性息肉的癌变概率较高。

　　“为什么我们总说筛查和体检很重要，因为通过内镜等检查，可以在早期发现息肉，通过内镜手术将息肉切除后，就意味着患癌风险减少。”应杰儿特别提醒，对曾有过息肉病史的患者来说，发现息肉要重视，但也不要过于焦虑。一般，息肉切除后一年需复查，复查没有问题，可以等两到三年再进行内镜检查。

　　肿瘤治疗把握两个节点

　　为患者制定真正有效的方案

　　在采访中，应杰儿有感于当下肿瘤治疗的更新之快，变化之大。在今年的美国临床肿瘤年会上，应杰儿与国外专家交流了晚期胆道癌的治疗进展。“胆道癌的发病率低，约占消化系统肿瘤的 3%，但侵袭性强、预后极差，目前治疗手段有限，晚期患者5年生存率不足5%，素有‘小癌王’之称。”应杰儿说，而今靶向治疗、免疫检查点抑制剂的快速发展，正在逐步改变晚期胆道恶性肿瘤治疗境况，这也是很多晚期肿瘤患者接受治疗时的真实缩影。

　　应杰儿说，以晚期胃癌患者为例，以前医生只采取单纯药物治疗，无法手术，五年生存率仅5% ，这几年通过药物治疗后，部分Ⅳ期的胃癌患者可以重新获得手术机会，五年生存率可以提升到30%。同时，随着肿瘤临床研究的深入，部分晚期胃癌患者不用手术，通过免疫治疗也能迎来治愈的希望。

　　应杰儿谈到了微卫星高度不稳定型肿瘤的患者。她解释：“微卫星”是指一类具有简单重复单元的DNA序列，对维持基因组稳定和调控基因表达十分重要。而“微卫星高度不稳定肿瘤”是指DNA复制过程中，基因错配修复机制失灵，致使重复片段增加或减少，无法修复，继而导致了肿瘤的发生。

　　“这类肿瘤患者占到了胃肠道肿瘤患者的5%，患者来就诊时，常规手术等治疗手段无效。这些年，免疫治疗改善了这类患者的治疗效果，属于患者中的‘幸运儿’。”应杰儿说，今年四月她接诊了一位患者。“男性，胃癌晚期，多发转移病灶，基因检测发现是微卫星高度不稳定型肿瘤患者，我们果断给他进行了免疫治疗，四个周期后，再进行胃镜和CT检查，病灶全部消失。”

　　应杰儿说，我们在做临床研究或治疗方案更换时，会注重两个关键点：第一是这个方案或者药物能不能带来患者生存期的延长，这是最重要的；第二是这个方案或药物对患者生活质量有没有影响。“其实真正有效的方案，它不仅能带来疗效的增强，患者生存期的延长，同时也会有生活质量的改善。”应杰儿说。

　　打造信息化闭环

　　让肿瘤患者告别化疗呕吐

　　很多肿瘤患者谈到化疗就摇头，很多人因化疗的各种副作用，比如呕吐、恶心等症状，对化疗望而生畏，甚至放弃治疗。应杰儿说：“如何提高化疗的依从性，我们想从减少化疗副作用入手，降低呕吐发生的概率。”

　　她如此考虑是有原因的。据介绍，化疗引起的恶心和呕吐按照发作时间，可分为三类，第一是化疗24小时内发生的急性恶心呕吐，第二是化疗前发生的预期性恶心呕吐，第三是化疗24小时后发生的迟发性恶心呕吐。

　　“肿瘤患者住院2-3天，接受化疗，基于原来的治疗管理模式，我们仅仅能管住在院期间的症状，一旦患者出院，发生恶心呕吐，患者和家属都束手无策。我们统计，有些化疗药物迟发期的呕吐症状要维持4-5天，很多患者都觉得度日如年，非常难熬。”

　　从2016年开始，应杰儿和团队开始打造无呕病房，将患者呕吐这件事管起来。2019年8月，无呕病房升级，浙江省肿瘤医院在全国率先进行了信息化无呕病房的建设。“看似信息化无呕病房是一个很抽象的概念，但通俗讲，就是将数字赋能，打造一个无呕的闭环式全流程管理。”

?

　　应杰儿说，第一环是宣教科普，我们利用各种信息平台进行个体化健康教育，许多患者和家属听了宣教后感叹，原先以为化疗呕吐熬一熬就好了，但殊不知，很多人的有效治疗就是因此而终止的；第二环是呕吐风险因素提示，患者入院时，系统会根据患者的用药和治疗方案，给予不同呕吐等级的区分，方便医生后期开具更为个性化的止吐方案，帮助患者完成整个治疗；最后一环是随访，我们研发了一个微信小程序随访平台，患者将恶心呕吐信息提交后，系统生成处理意见。通过这几个闭环式管理，达到肿瘤患者化疗无呕吐。

　　胃癌患者周女士是应杰儿接诊的患者。2020年，周女士在当地进行胃癌根治手术后，开始进行辅助化疗，做了第1周期化疗后，就开始了无休止的呕吐，无论白天黑夜，何女士都要抱着脸盆或马桶，整个治疗周期都靠静脉注射作营养支持。“因为无休止的呕吐，周女士即便肿瘤复发，也不愿意化疗了。”家属四处打听，最后找到了省肿瘤医院，经过止吐治疗，周女士已顺利完成了后续治疗，复发肿瘤得以控制。

　　应杰儿说，提高治疗的有效率，完善病程的规范化管理，提升患者的五年生存率，这始终是我们临床医生为之奋斗的目标，无呕病房的建设、新方案的研发，这一切探索，都是为了患者能有“医靠”，能以更加积极的心态、更好的生活状态战胜疾病，活得更好、活得更有尊严。

　　大咖辟谣

　　1、化疗毒副作用大，自己适当减量对身体损伤小点。

　　应杰儿：自己减少药物剂量，这是不对的。化疗中每一种药物的剂量都是有标准的，在了解该药物的毒性、安全性以及有效性的基础上，医生按患者的身高体重去计算合适的剂量。此外，还会参考患者生化指标、肝肾功能指标、不良反应，全盘考虑。所以患者和家属不要随意对药物用量进行加减，还是要遵医嘱。

　　2、化疗反应越大，效果越好。

　　应杰儿：这是不对的。在治疗中，我们也会分析这个药物的反应和疗效之间有没有相关性，但这绝对不能成为我们指导用药调整的一个理由。要充分考虑到个体的因素，并按照标准的剂量进行治疗，我们认为，化疗的反应越小越好。

　　3、所有的肿瘤都需要化疗。

　　应杰儿：并不是这样的。目前抗肿瘤的药物有化疗、靶向药物、免疫治疗，医生需要根据患者疾病的分期和特点，制定个性化的治疗方案，比如一些肿瘤处于早期，医生进行内镜下切除就有比较好的效果，并不一定需要进行抗肿瘤的治疗。所以，什么样的患者采取何种治疗举措，还是要因人而异，不是所有肿瘤都要化疗。 

　　4、一旦上了化疗，就意味着肿瘤进入晚期。

　　应杰儿：这也是不对的。因为化疗方案分为几种：一种化疗是叫辅助化疗，就是肿瘤病灶已切除，针对体内可能潜在残留的癌细胞进行化疗；第二种化疗叫新辅助治疗，我们在局部肿瘤处理之前，包括手术之前或者放疗之前，医生给予患者一定剂量的化疗，主要目的是希望肿瘤缩小，有利于后续的手术治疗；第三种化疗叫姑息化疗，这一化疗的目的是患者无法进行其他肿瘤处理，通过化疗来延长生存时间。综上所述，化疗是根据不同患者不同病情，进行方案调整，并不意味着肿瘤进入晚期。

　　5.化疗就是会呕吐的，熬过去就好。

　　应杰儿：这种理念是不对的。临床治疗中，恶心呕吐分好多种，一种是急性的恶心呕吐，通常在化疗打完后的24小时之内出现，一种是迟发性恶心呕吐，在化疗结束24小时之后出现；还有一种叫预期性恶心呕吐。有一些患者到了治疗后期，往往一听说要化疗了，走到医院门口就开始恶心呕吐。

　　在这三类呕吐中，预期性恶心呕吐是最难处理的，这类情况的发生，往往因为前期相关症状没有处理好，所以导致了后续一系列问题。在门诊和病房，我们也经常告诉患者，如果做化疗时，有恶心呕吐的情况，一定要告诉医生，医生会采取相关的措施，预防这类症状发生，我们不建议熬一熬。